Боль в суставах

Актуальность реактивного артрита

Свыше 85% больных реактивным артритом являются носителями НLА-В27 антигена.
Понятие «реактивный артрит» иногда используют для определения артритов, развитие которых связано со стрептококковой, бореллиозной, бруцеллезной, вирусной и другими видами инфекций. Однако в данных случаях нет связи с НLА-В27 в связи с чем эти состояния, согласно современной классификации, не относятся к реактивным артритам.

Различают постэнтероколитический (после перенесенной кишечной инфекции) и урогенетальный (передающийся половым путем) реактивный артрит.

Постэнтероколитический реактивный артрит встречаются с частотой приблизительно 5 случаев на 100000 населения. Урогенное поражение суставов по эпидемиологическим данным встречаются примерно с такой же частотой – 4,5 случаев на 100000 населения. В одних странах преобладают урогенные артриты, в других – постэнтороколитические.

По наблюдениям Института ревматологии Российской академии медицинских наук, в России преобладают случаи урогенных поражений суставов как среди амбулаторных, так и стационарных больных ( в Москве их доля в стационарах составляет 55-65% от всех реактивных артритов).

Этиология реактивного артрита

В отличие от большинства других артритов при реактивных артритах существует связь с внешним провоцирующим фактором, известны генетические маркеры и хорошо изучены иммунные механизмы.

Реактивные артриты разделяются на две группы: постэнтероколитические и урогенитальные.

 Постэнтероколитический реактивный артрит

Среди кишечных инфекций, способных вызвать вторичное поражение суставов, следует выделить иерсинии (20-30% случаев), сальмонеллы (2-8%), дизентерию (1-2%) и др.
Достаточно часто (25-30%) инфекционный возбудитель определить не удается. Данный вид артрита развивается преимущественно у молодых людей ( до 35-40 лет), с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Урогенные реактивный артрит (болезнь Рейтера).

Основным возбудителем этого артрита является хламидия, которая выявляется у 50-90% больных, а также микоплазмы и уреаплазмы.
Хламидиоз является наиболее распространенной формой инфекции, передаваемой половым путем, и встречается в 2-6 раз чаще гонореи. У мужчин она является причиной 60% случаев негонококового уретрита и простатита, которые приобретают хроническое, рецидивирующее течение.

У женщин хламидиоз приводит к цервициту, сальпингиту, аднекситу, и является часто причиной трубного бесплодия.

Урогенный артрит в основном встречается у молодых мужчин (до 35-40 лет), но, учитывая возможность хронической хламидийной инфекции, поражение суставов иногда развивается и в более позднем возрасте. У мужчин урогенные артриты встречаются в 20 раз чаще, чем у женщин. Хотя женщины являются носителями хламидий, убедительного объяснения сравнительно редкого развития у них урогенетальных артритов нет.

Следует отметить, что за последние 20 лет произошли существенные изменения в составе микроорганизмов, провоцирующих реактивный артрит. Так, в отдельных случаях частота поражения суставов хламидией осталась постоянной, в то время как частота возникновения артритов, связанных с иерсиниозами, снизилась в соответствии со снижением частоты возникновения кишечных инфекций в целом.

Классификация реактивного артрита

Реактивные артриты подразделяются:

• Постэнтероколитические (после кишечной инфекции);
• Урогенитальные (после инфекции, передаваемых половым путем);.

По течению:

• острые (длительность первичной суставной атаки до 2мес.)
• затяжные (до 1 года);
• хронические (свыше 1 года);
• рецидивирующие (при развитии суставной атаки после ремиссии заболевания длительностью не менее 6 мес).

Клиника реактивного артрита

Ведущим в клинической картине реактивного артрита является боль в области суставов ног, рук.

Развитие постэнтероколитических реактивных артритов связано, как правило, со вспышками кишечных инфекций. Проявления острой кишечной инфекции продолжаются не более 1-2 недель и могут закончиться самостоятельно без применения антибиотиков. Боль в суставах появляется через 1-3 недели после кишечных проявлений и крайне редко одновременно с ними.

Начало острое, с типичной локализацией в суставах нижних конечностей, но в процесс могут вовлекаться мелкие суставы кистей, лучезапястные и локтевые суставы.

Нередко развивается конъюнктивит, кожные изменения по типу узловатой эритемы, тендовагиниты и бурситы. В большинстве случаев наблюдается полное обратное развитие артрита, но иногда суставные боли приобретают черты хронического реактивного артрита.

Иерсиниозный артрит наиболее распространенный вариант постэнтероколитического реактивного артрита в ревматологических стационарах нашей страны.

Вспышки инфекции возникают в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях ( временные трудовые и военные лагеря, студенческие отряды, туристические группы и др.), особенно связанных со сменой мест постоянного проживания. Пик заболеваемости приходится на начало осеннего периода.

Многие больные не придают значения кишечному расстройству, не обращаются к врачу и не принимают никаких лекарств. Иногда поражение кишечника проявляется только болями в животе.

Боли в суставах возникают остро через 1-2 недели после кишечных расстройств, а иногда одновременно с колитом и крайне редко за 1-2 дня до него. Типичны боли в области крупных и средних суставов ног и суставов отдельных пальцев, но могут вовлекаться и руки.

Длительность боли в суставах варьирует от 2 недель до 1,5 лет ( в среднем составляет 4,5 месяца).

У большинства больных происходит полное обратное развитие артрита, но часто длительно сохраняются боли в суставах. Рецидивы редки и, вероятно, обусловлены повторным инфицированием. Хронический артрит встречается примерно у 30% больных.

Из внесуставных проявлений могут быть эписклерит, коньюктивит, ирит, узловатая эритема, миокардит, перикардит, синдром Рейтера. В остром периоде наблюдается лихорадка (38-39 С), лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Боли в суставах характеризуются вовлечением в процесс крупных суставов ног — коленных и голеностопных. При прогрессировании воспалительного процесса возможно множественное поражение суставов с их последовательным вовлечением в патологический процесс снизу вверх («лестничный» тип поражения).

Наряду с суставами поражаются связки, сухожилия, слизистые сумки и фасции. Наиболее часто встречается подпяточный бурсит, подошвенный фасциит, ахиллобурсит и связанные с ними боли в пяточной области с изменением походки. Из-за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стоп со временем формируется «плоская» стопа.

При развивающемся периостите возникает боль надкостницы околосуставной области.

Наиболее частыми внесуставными проявлениями реактивного артрита являются повышение температуры, увеличение лимфоузлов, снижение массы тела, гипотрофия мышц, снижение гемоглобина.

Диагностика реактивного артрита

 Диагностика иерсиниозного реактивного артрита.

Для подтверждения диагноза важно получить копрокультуру  (посев кала) иерсинии, что, однако, удается не всегда.
Диагностическое значение имеет повышение титра иерсинеозных антител до 1:200 и более.
Серологические показатели следует определять в динамике: снижение титров антител считают благоприятным показателем, а их нарастание свидетельствует о незавершенности инфекции и продолжении антигенной стимуляции, обусловливающей тенденцию к хронизации процесса поражения суставов.

  Диагностика урогенного реактивного  артрита.

Для подтверждения диагноза исследуют соскобы мочеиспускательного канала или шейки матки.