Актуальность цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция имеет разнообразные симптомы. Поэтому больные с цитомегаловирусом попадают в поле зрения различных специалистов — неврологов, акушеров, инфекционистов, гинекологов, терапевтов, дерматологов, ЛОР – врачей, психиатров, педиатров и др.

Актуальность цитомегаловирусной инфекции обусловлена значительным распространением цитомегаловируса  среди детей,  высокой смертностью, трудностями постановки диагноза  при сочетании заболевания, вызванного цитомегаловирусом, с другими инфекциями, неопределенностью причинной роли цитомегаловируса в ряде заболеваний.
Цитомегаловирусная инфекция охватывает многие проблемы — внутриутробного инфицирования, мононуклеоза, терато- и онкогенеза и др.
В настоящее время разработаны высокочувствительные анализы для выявления заболевания, вызванного цитомегаловирусом. С помощью данных анализов  удалось выяснить, что цитомегаловирусом инфицировано  от 1 до 2% новорожденных детей и 50 - 61% грудных.

Частота обнаружения цитомегаловирусных антител (Ig G и  IgM) у взрослых в разных странах колеблется  от сорока до ста процентов, у детей — до девяноста процентов.
По данным ВОЗ, количество летальных исходов от общего числа зарегистрированной цитомегаловирусной инфекции имеет то же соотношение, что и при гриппе. В США ежегодно рождается 6000 новорожденных с симптомами  врожденной цитомегаловирусной инфекцией, в ФРГ — 750, в Японии — 800.

Многие из них умирают, у некоторых снижен интеллект, имеется глухота.

Во всем мире широко распространена цитомегаловирусная инфекция. Несмотря на высокий уровень современных анализов цитомегаловируса, его роль в патологии детского возраста для практического врача все еще остается загадочной.

В последнее время проблема внутриутробного инфицирования детей относится к наиболее важным в перинатологии.

Частота инфицирования плода: 10-53%,  среди недоношенных  детей -   до 75%. У 6-20% таких детей проявляются разнообразные симптомы: тяжелая энцефалопатия, дефекты органов слуха, зрения, челюстно – лицевой системы, гидроцефалия, микроцефалия, ДЦП, врожденные пороки развития, нарушения в психическом поведении, отклонения в умственном и физическом развитии. Доля внутриутробных болезней  в структуре перинатальной смертности составляет от 3 до 65,5% случаев. Первое место занимает патология центральной нервной системы - 73,28%, второе место - инфекционная патология — 16,44% (а в структуре летальности — на первом месте)

Этиология заболевания, вызванного цитомегаловирусом

Возбудитель  инфекции – цитомегаловирус относится к вирусам герпеса.
Цитомегаловирус передается через слюну, кровь, слезную жидкость, мочу, грудное молоко, спиномозговую жидкость, околоплодные воды, секреты, сперму от носителя или больного цитомегалией. Восприимчивость к цитомегаловирусу высокая. Почти у каждого взрослого человека ( 80%) обнаруживаются в крови вируснейтрализующие антитела (IgG). Инфицированные люди остаются носителями цитомегаловируса на протяжении всей своей жизни.

Пути передачи заболевания, вызванного цитомегаловирусом

Перкутанный:

 Естественный:

  • пищевой;
  • половой;
  • контактный;
  • от матери ребенку;

Искусственный:

  •  через кровь;
 Аспирационный
  • воздушно-капельный;
  • интранатальный

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирус способен размножаться практически во всех клетках организма. В течение длительного времени цитомегаловирус находится в организме больного или носителя. Единственным резервуаром цитомегаловируса является человек.
Характер симптомов заболевания, вызванного цитомегаловирусом,  зависит от различных факторов: пути заражения, состояния иммунной системы, генетических особенностей  организма.
Входными воротами для цитомегаловируса в зависимости от путей передачи служат верхние дыхательные пути, органы пищеварения, половые органы.
На месте внедрения цитомегаловируса каких- либо изменений не наблюдается. Цитомегаловирус, попадающий через кровь, имеет родство к клеткам  слюнных желез.
Инфицированные цитомегаловирусом клетки изменяются, приобретают  вид  гигантских клеток с включениями, представляющих скопления возбудителя. Размножение цитомегаловируса происходит в лейкоцитах и макрофагах. Цитомегаловирусы адсорбируются  на клеточных мембранах, проникают внутрь клеток, изменяя их  жизнедеятельность.
Развивается снижение иммунитета (вторичный иммунодефицит) с резким угнетением функции NK-клеток. При бессимптомной  форме возможна длительная (пожизненная) персистенция цитомегаловируса. При снижении иммунитета  происходит  активизация  цитомегаловируса, он приобретает способность   перемещаться через кровь  и поражать многие органы.

Клиника заболевания, вызванного цитомеголовирусом

При цитомегаловирусной инфекции продолжительность инкубационного периода: от 2 до 12 недель.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Врожденная цитомегаловирусная инфекция:
  • бессимптомная (отсутствуют симптомы болезни)
  • манифестная форма
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция:

Острая цитомегаловирусная инфекция:

  • бессимптомная (отсутствуют симптомы болезни)
  • цитомегаловирусный мононуклеоз
  • манифестная форма

Латентная цитомегаловирусная инфекция

Активная (реактивация, реинфекция):

  • бессимптомная (отсутствуют симптомы болезни)
  • цитомегаловирусно-асоциированный синдром
  • манифестная форма

ПРИОБРЕТЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Симптоматика приобретенной цитомегаловирусной инфекции  у взрослых пациентов зависит от формы инфекции, путей заражения, степени выраженности снижения иммунитета. У лиц  с сохранной работой иммунной системы первичное инфицирование цитомегаловирусом протекает, как правило, без симптомов и только у 5% — в виде мононуклеозоподобного синдрома.

Латентная форма цитомегаловирусной инфекции выявляется только иммунологическими и вирусологическими анализами (IgG, IgM, ДНК CMV)

Цитомегаловирусный мононуклеоз.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция  протекает с симптомами инфекционного мононуклеоза и может возникать после переливания крови от инфицированных цитомегаловирусом людей. Инфекция сопровождается поражением только слюнных желез или   симптомами поражения внутренних отрганов. В отличие от врожденного заболевания, цитомегаловирусный мононуклеоз редко принимает генерализованный   характер, в основном протекает с симптомами мононуклеозоподобного синдрома.
У детей бывает лихорадка, появляется боль в горле, головная боль, снижение аппетита, боли в животе, слабость и недомогание, умеренное покраснение  слизистой ротоглотки, увеличение небных миндалин, иногда с наложениями на них, увеличиваются шейные лимфоузлы, печень, селезенка.
В ряде случаев, в клинической картине появляются симптомы пневмонии: кашель, одышка, цианоз, хрипы, что определяет тяжесть течения заболевания. Нередко наслаивается бактериальная и грибковая инфекция.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция  нередко проявляется симптомами вирусного гепатита с желтухой или без нее, гепатомегалией, повышением в сыворотке крови билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз. Могут быть желудочно-кишечные расстройства. Течение болезни часто длительное. Характерны ежедневные подъемы температуры тела до высоких цифр, сопровождающиеся ознобами в течение двух — четырёх и более недель. В периферической крови выявляют изменения — повышение лейкоцитов, лимфоцитов и появление атипичных мононуклеаров (общий анализ крови).
В отличие от инфекционного мононуклеоза (заболевания, вызванного вирусом Эпштейна -Барр) — отрицательная реакция Пауля-Буннелля-Давидсона и нет специфических антител к вирусу Эпштейна-Барра класса JgM в ИФА.

Для манифестной формы приобретенной цитомегаловирусной инфекции или реактивации у лиц со сниженным иммунитетом (онкологических больных, с лучевой болезнью, тяжелой ожоговой травмой, ВИЧ-инфицированных, после пересадки органов, при приеме цитостатиков, иммунодепрессантов и кортикостероидов) характерно постепенное развитие симптомов заболевания от  поражения слюнных желез  со скудной клинической симптоматикой  до тяжелых  генерализованных  форм с последовательным вовлечением внутренних органов.

Появляются симптомы-предвестники: утомляемость, слабость, анорексия, снижение массы тела, длительная волнообразная лихорадка выше 39° С, реже встречается боли в суставах ,  мышцах, ночная потливость. Данный комплекс симптомов называется «цитомегаловирусно-ассоциированный синдром». Заболевание протекает на фоне высокой длительной лихорадки, поражения внутренних органов.

Часто на ранних стадия заболевания поражается бронхо — легочная система. Пациента беспокоит сухой кашель, одышка. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка, могут быть инфильтративные тени в нижних отделах легких. Поражение легких при заболевании, вызванным цитомегаловирусом, характеризуется симптомами  пневмонии.

У пациентов  после  пересадки  печени или при инфицировании во время переливания крови  часто поражается печень, развивается цитомегаловирусный гепатит. Для гепатита характерна незначительная активность.  Крайне редко встречается цирроз печени. Очень часто поражаются желчные пути с симптомами   холангита, который проявляется болями в верхней половине живота, тошнотой, диареей, болезненностью печени. При заболевании, вызванном цитомегаловирусом, часто поражается  желудочно-кишечный тракт с развитием язвенных дефектов, что проявляется симптомами эзофагита или энтероколитом.

Характерными симптомами цитомегаловирусного эзофагита являются лихорадка, загрудинная боль при приеме пищи, наличие эрозий или неглубоких округлых язв в нижней трети пищевода. Могут быть острые или подострые язвы желудка. Цитомегаловирусный энтероколит проявляется стойкими  болями в животе, диареей, слабостью, болезненностью толстого кишечника  и наличием эрозий или язв при колоноскопии.
Цитомегаловирус часто вызывает поражение надпочечников у пациентов с ВИЧ с симптомами вторичной надпочечниковой недостаточностью: слабость, похудение, стойкая гипотония, снижение аппетита, психические отклонения; реже — гиперпигментация кожи и слизистых. При цитомегаловирусном адреналите первоначально поражается мозговой слой надпочечников.

Клиническая  форма цитомегаловирусной инфекции сопровождается симптомами поражения центральной нервной системы. Для цитомегаловирусного энцефалита характерны: снижение интеллектуальной способности, нарушения памяти, изменения личности, нарушение работы тазовых органов, снижение умственной и физической активности, дезориентации во времени и месте.

При появлении симптомов цитомегаловирусной полинейропатии и полирадикулопатии встречются: болевой синдром в нижних  частях ног, в области поясницы с симптомами онемения. При полирадикулопатии наблюдается парез ног с нарушением чувствительности; в анализе ликвора — лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка.

При заболевании, вызванном цитомегаловирусом, возможно нарушение работы сердца, что сопровождается симптомами миокардита и дилатационной кардиопатией.

Цитомегаловирусный  нефрит часто протекает без выраженных симптомов и характеризуется наличием белка, лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи.

Тяжелая цитомегаловирусная инфекция  по характерным симптомам напоминает сепсис с длительной лихорадкой и интоксикацией. В общем анализе крови отмечается  снижение тромбоцитов, реже — эритроцитов, лейкоцитов, повышение лимфоцитов и моноцитов.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС И БЕРЕМЕННОСТЬ

Во время беременности развивается состояние физиологического  снижения иммунитета, что повышает восприимчивость к инфицированию цитомегаловирусом  или может привести к  активации латентной цитомегаловирусной инфекции. Первичное заражение цитомегаловирусом  возникает в 1- 4% случаев и сопровождается большим риском инфицирования плода, чем реактвация. Часто заболевание, вызванное цитомегаловирусом, протекает у беременных бессимптомно.

Однако симптомы цитомегалии у беременной могут и быть: увеличение лимфоузлов, сыпь, гриппоподобный синдром, цитомегаловирусный гепатит. Беременность часто протекает с осложнениями: фетоплацентарная недостаточность, недонашивание, синдром задержки плода, многоводие, неразвивающаяся беременность, отслойка плаценты.

Лабораторная диагностика заболевания, цитомегаловируса

Диагностика заболевания, вызванного цитомегаловирусом, основанная только на клинической картине, крайне затруднена вследствие многообразия симптомов заболеваний. Все современные анализы  следует оценивать комплексно, так как однократное обнаружение антител у больного (IgG,  IgM) не дает точной информации о течении болезни.
Наличие антител к цитомегаловирусу, выявленных   с помощью реакции иммунофлюоресценции (специфические  IgM, IgG),   не всегда является признаком активной  цитомегаловирусной инфекции, так как цитомегаловирус может выделяться из организма в течение  продолжительного   периода времени (до трех — пяти лет). Однако носительство цитомегаловируса должно настораживать, так как носитель цитомегаловируса может быть источником инфицирования.
Острый процесс подтверждается наличием антигена цитомегаловируса в лейкоцитах крови. Но таких клеток в пробе может оказаться мало для определения положительного результата. При исследовании  препарата (осадков слюны, мочи, ликвора и др. секретов) в световом микроскопе в 50% случаев можно обнаружить характерные признаки цитомегаловируса.
Цитологический анализ в силу своей быстроты и доступности может широко использоваться в лабораториях. Однако исследование анализа  мочи, слюны должны проводиться многократно.
Из серологических анализов  диагностики широко применяется определение антител классов JgG и JgM методом ИФА. Наличие JgM к цитомегаловирусу свидетельствует о наличии острого заболевания, повторного инфицирования или активации латентной цитомегаловирусной инфекции. Нарастание титров JgG к цитомегаловирусу свидетельствует об остром процессе или реактивации латентной ЦМВИ.
Ложноположительные результаты могут наблюдаться при наличии вируса Эпштейна-Барра в организме человека.

Определения авидности антител к цитомегаловирусу JgG (прочность и скорость связывания антигена с антителом) несет большую диагностическую и прогностическую ценность. Низкий индекс авидности подтверждает недавнее первичное заражение цитомегаловирусом (в течение 3 месяцев).

Один из наиболее современных анализов для обнаружения  цитомегаловируса: ПЦР выявляет вирусную  ДНК. Анализ обладает  высокой чувствительностью, специфичностью и быстротой проведения. Анализ  позволяет судить об активности цитомегаловируса. Наличие цитомегаловируса  в слюне является  маркером инфицированния. ДНК цитомегаловируса в моче свидетельствует о факте заражения, а наличие ДНК цитомегаловируса  в цельной крови свидетельствует об активной инфекции с высокой репликацией  вируса и его связи с имеющейся органной патологией.

Лечение заболевания, вызванного цитомегаловирусом

Противовирусное лечение.
В лечении и профилактике цитомегаловирусной инфекции применяют следующие препараты: Ганцикловир, Панавир, Цитотект, Фоскарнет натрия, Цидофовир, Виферон.
В лечении взрослых и детей применяется Виферон.
В лечении  цитомегаловирусной инфекции взрослых в качестве монотерапии рекомендован к применению  отечественный противовирусный препарат растительного происхождения — Панавир.

Панавир применяется в лечении вирусных инфекции, обладает высокой противовирусной активностью, подавляет размножение цитомегаловируса в клетках и увеличивает уровень интерферона. После лечения элиминация цитомегаловируса достигает 80% случаев. При повторном обследовании (после проведенного лечения) через 6 месяцев цитомегаловирус не обнаруживается. Для предотвращения передачи цитомегаловируса от матери ребенку в лечении используется  препарат Цитотект

Профилактика заболевания, вызванного цитомегаловирусом

Профилактика основана на выявлении серонегативных женщин детородного возраста (отсутствует IgG). Такие женщины не должны работать с детьми (школах, детсадах и т. д.) Эффективных способов активной специфической иммунопрофилактики цитомегаловирусной инфекции до настоящего времени не разработано.