Диагностика тонзиллита

Под хроническим тонзиллитом подразумевается отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) воспаление нёбных миндалин и регионарных лимфатических узлов, нередко с развитием проявлений хронической общей интоксикации. Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспаление нёбных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болезней относится это поражение.

Оно может быть:

  • ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, смешанной, фузоспирохетозной);
  • тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;
  • обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болезней.

Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором беспокоят неприятные ощущения при глотании, а при осмотре выявляется диффузная гиперемию слизистой оболочки глотки.

При осмотре нужно оценить размеры нёбных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружающих миндалины участков — нёбных дужек, мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних нёбных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при сильном (III степень) — почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность размеров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение миндалин еще не говорит об их воспалении.

Признаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия (покраснение) слизистой оболочки, небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2-3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин.

Изучение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионарных лимфатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки. Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это какое- либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями нёбных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для проведения правильного лечения .

Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующий этап дифференциальной диагностики — распознавание нозологической формы болезни, обусловившей появление тонзиллита.
Ангина, как уже отмечалось, это острое инфекционное заболевание, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, которое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями в области нёбных миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах.

Ангина может быть обусловлена разными возбудителями. Помимо гемолитического стрептококка группы А (около 80-85% всех случаев ангин), этиологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10% всех заболеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбудителей (смешанная по этиологии форма болезни).Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто дифференцировать от повторной стрептококковой ангины.

По существу, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается поражением миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т.е. это как бы хроническая ангина (однако такого термина нет).

Тонзиллит при инфекционных и неинфекционных болезнях

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд болезней инфекционной и неинфекционной природы:

Инфекционные:

  • аденовирусные заболевания;
  • ангинозно-бубонная форма туляремии;
  • дифтерия зева;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • кандидоз ротоглотки;
  • парагрипп, грипп и другие ОРЗ;
  • сифилис;
  • скарлатина;

Неинфекционные:

  • агранулоцитоз иммунный;
  • лучевая болезнь;
  • острые лейкозы;
  • цитостатическая болезнь;
  • хронический тонзиллит.

Тонзиллит при аденовирусных заболеваниях

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются насморк, боли в горле и системное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Особенность этой болезни в том, что помимо ринофарингита, тонзиллита в процесс вовлекаются конъюнктивы (покраснение глаз). Такое сочетание клинических признаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Тонзиллит при туляремии и дифтерии

Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с воспалением нёбных миндалин. В первые дни болезни, когда отмечается высокая лихорадка, боли при глотании и наличие катарального воспаления одной из миндалин, могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике. Однако довольно быстро поражение миндалины (при туляремии процесс всегда односторонний) начинает приобретать некротический характер. Появляется налет сероватого цвета, затем после его отторжения образуется довольно глубокая язва.
Характерная особенность туляремии — образование бубона (увеличенного лимфоузла). Регионарные верхние переднешейные лимфатические узлы значительно увеличиваются. Вначале появляются болезненность и умеренное увеличение лимфатических узлов на стороне поражения, которое постепенно прогрессирует, и к концу первой недели бубон достигает 3-5 см в диаметре.
Бубон не спаян с окружающими тканями, подвижен, кожа над ним не изменена. В некоторых случаях появляется размягчение бубона и может даже образоваться свищ (обычно к концу 3-й недели от начала болезни). В других случаях в периоде реконвалесценции бубон очень медленно уменьшается, склерозируется. Обратный процесс всегда идет очень медленно, и заболевание протекает длительно.
Лихорадочный период продолжается 10-15 дней, но заживление язвы на миндалине и особенно обратное развитие бубона происходит значительно медленнее. После заживления язвы на пораженной миндалине остаются рубцы.

Основные признаки для клинической диагностики туляремийного тонзиллита следующие: выраженная и длительная лихорадка и общая интоксикация, одностороннее поражение, некротическое изменение миндалины, образование бубона в области регионарных лимфатических узлов.

Дифтерия зева характеризуется обязательным поражением нёбных миндалин.
Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фибринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, язычок). Именно эта распространенность налета и позволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ангины.

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при интоксикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до ключицы и при III степени — ниже ключицы.

Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз почти всегда протекает с выраженным поражением зева. Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, острое начало болезни, четко выраженные признаки поражения нёбных миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые диагностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принимается за ангину.

Однако клиника инфекционного мононуклеоза настолько своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это заболевание не только от ангины, но и от других инфекционных болезней. Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особенности.

  • Во-первых, появление его, как правило, отстает по времени от повышения температуры тела, развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза.
  • Поражение зева возникает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней.
  • Процесс, как и при ангине, двусторонний.
  • Миндалины увеличены (чаще отмечается II степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирована, отечна.
  • Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает.

Для инфекционного мононуклеоза характерны некротические изменения миндалин. На воспаленных миндалинах появляется фибринозный налет, который напоминает налеты при дифтерии зева, только в отличие от распространенной и токсической дифтерии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, налет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски. При снятии налета может образоваться кровоточащая поверхность. Лихорадка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выражены. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 нед. и более), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы миндалин.

Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных клинических проявлений инфекционного мононуклеоза.

Это, прежде всего, генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с первых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических узлов. К 3- 5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селезенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха.

Важными для дифференциальной диагностики являются своеобразные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз — (8-12) х 109 /л, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10-15%). Очень характерно для мононуклеоза увеличение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элементов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются атипичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохраняются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят.

Тонзиллит при кандидозе и ОРЗ

Кандидоз ротоглотки возникает в результате дисбактериоза, чаще вызванного длительным применением антибиотиков широкого спектра действия. При кандидозе слизистой оболочки ротовой полости общее состояние больного страдает мало. Температура тела остается нормальной, реже субфебрильная. Налет, связанный с микозом, серовато-белого цвета, реже сплошной, обычно располагается отдельными участками, захватывая не только миндалины, но и слизистую оболочку полости рта, задней стенки глотки. Фактически это даже не воспаление миндалин (следовательно, не тонзиллит), а распространенное кандидозное поражение слизистой оболочки ротоглотки. Для подтверждения диагноза можно использовать микологическое исследование налета.

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ.

При гриппе и других ОРЗ, помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное воспаление нёбных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в клинический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассматривается его осложнением.

Наличие подобного тонзиллита особенно часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20- 30% от числа всех больных, направляемых в инфекционный стационар с диагнозом «ангина». Отличие ОРЗ от ангин — признаки поражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не наблюдается при ангинах.

Сифилис и тонзиллит

Сифилис может вызвать поражение миндалин, что и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии. Это важно как для проведения специфической терапии, так и для профилактики. Поражение миндалин наблюдается при первичном и вторичном сифилисе. При первичном сифилисе поражение миндалин возможно в результате орального заражения, возникает своеобразная первичная сифилома в области ворот инфекции. После истечения инкубационного периода (около 3 нед.) у больного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая оболочка на ней гиперемирована, регионарный лимфатический узел умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей при глотании больной не отмечает. Общее самочувствие остается удовлетворительным. Иногда наблюдается субфебрилитет, а больной чувствует легкое недомогание. В дальнейшем, спустя несколько дней, на пораженной миндалине развиваются некротические процессы, формируется твердый шанкр.

Размеры и характер его могут быть различными. Иногда это небольшая эрозия (5-10 мм в диаметре) с четкими плотными краями и чистым дном. В других случаях на некротизированном участке миндалины появляется фибринозный налег, а после его отделения (отторжения) образуется язва с плотными краями. Диагноз сифилиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными методами.

Тонзиллит и скарлатина

Необходимо обследовать кровь женщин, планирующих беременность, на токсоплазмоз (антител IgG и IgM). Проводят иммуноферментный анализ крови для выявления антител к токсоплазмозу: Ig M и IgG. Если у женщины в крови выявляются антитела IgG, но отсутствуют антитела Ig M, женщина считается инфицированной токсоплазмозом. В этом случае имеющиеся в организме антитела IgG защитят плод от инфицирования во время беременности. При обнаружении в крови антител Ig M женщине проводят терапию и рекомендуют воздержаться от беременности в течение 6 -12 месяцев. Отсутствие в крови антител IgM и антител IgG во время беременности требует проведения клинико- лабораторного наблюдения. Кровь беременной исследуют на наличие специфических антител IgG и IgM каждые три месяца беременности.

Тонзиллит при неинфекционных заболеваниях

Неинфекционные болезни также могут обусловить развитие тонзиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболеваниях, в частности при различных формах лейкозов.

Иногда такое состояние может возникнуть при использовании некоторых лекарств (цитотоксическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихорадка, и симптомы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболевания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения миндалин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или в начале 2-й недели от начала болезни. Помимо поражений миндалин, как правило, некротические процессы развиваются и на слизистой оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеют изменения крови. Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных необходима консультация гематолога.

Хронический тонзиллит, несомненно, наиболее труден для дифференциальной диагностики от ангины, в частности, от повторной. При обеих болезнях процесс локализуется преимущественно в области нёбных миндалин и в регионарных к ним лимфатических узлах. Однако хронический тонзиллит, но крайней мере декомпенсированный и субкомпенсированный, протекает в виде периодических обострений и ремиссий.

Обострение, как правило, бывает спровоцировано переохлаждением или перенесением ОРЗ или другого заболевания. Но и в период ремиссии при хроническом тонзиллите обычно отмечаются признаки хронического токсикоза в виде общей слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нередко субфебрилитета по вечерам, вегетативнососудистых изменений (акроцианоз, лабильность пульса, ортостатическая гипотония, неприятные ощущения в области сердца).

Повторная ангина возникает более остро на фоне практического здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела (до 39-40 °С) и выраженными симптомами общей интоксикации. Изменения миндалин выражены более четко в виде гиперемии слизистой оболочки миндалин, образования фолликулов и других изменений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании у больных ангиной острые, довольно сильные, в то время как при хроническом тонзиллите они выражены слабо.

Обратное развитие изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хроническом тонзиллите. Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в спаянности миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах, иногда в лакунах имеются казеозные пробки. После обострения могут длительно сохраняться некоторые признаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хронического тонзиллита необходима консультация ЛОР-специалиста.

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику тонзиллитов с травматическими изменениями: например, рубцы после тонзиллэктомии в первое время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги могут также вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изменения не вызывают диагностических трудностей.