Актуальность вторичного иммунодефицита

Первичная патология или воздействие может затронуть отдельные звенья иммунореактивности. Всегда можно установить эту первичную причину иммунной недостаточности. В анамнезе таких больных не выявляется семейной предрасположенности, чаще всего вторичный иммунодефицит развивается в более позднем возрасте и у взрослых людей.
Все это позволяет отличить  вторичный иммунодефицит от первичного, хотя клинически результатом обеих форм недостаточности являются инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, виды которых чаще всего определяются характером нарушения иммунитета.
Тем не менее, следует отметить, что в достаточном проценте случаев трудно бывает исключить наличие первичных нарушений, особенно частичных, нетяжелых, например, отсутствие полноценной отвечаемости на конкретный антиген, что генетически всегда запрограммировано. В конечном итоге такие люди приобретают и вторичные нарушения иммунореактивности в силу иммуномодулирующих воздействий инфекционных агентов.

Классифицируются вторичный иммунодефицит по природе воздействия, приводящего к изменениям иммунореактивности, или по нозологическому признаку (классификация ВОЗ)

Вторичный иммунодефицит при инфекционных заболеваниях

Вторичный иммунодефицит при инфекционных заболеваниях может быть вызван вирусами (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна –Барр, папилломавирус), простейшими (токсоплазмоз), бактериями, грибами (кандиды), гельминтами (токсокароз) и т. д.
Изменения иммунитета при вторичным иммунодефиците неспецифичны по отношению к возбудителю, к его антигенам, хотя и сопровождают, весьма часто, острые и хронические инфекции.

По сути дела, они являются следствием инфекционной антигеннеспецифической иммуномодуляции, так как антигены возбудителя вызывают не только специфический (иммунный) ответ, но еще и изменяют все звенья иммунореактивности, подавляя одни и активируя другие. Иммуномодулирующим действием может обладать как микроорганизм в целом, так и его отдельные антигены или продукты жизнедеятельности.
Последствия вторичного иммунодефицита при инфекциях могут быть разными, в зависимости от тяжести основного заболевания, лечебных мероприятий, предшествующего болезни состояния организма и пр.
Чаще всего постепенно наступает выздоровление, поскольку иммунобиологический надзор обладает высокими компенсаторными возможностями. Но нередки вторичные инфекции, хронизация основного процесса. Наиболее тяжелые последствия — это аутоиммунные расстройства и опухолевый рост.

Вторичный иммунодефицит при лечении различными препаратами и процедурами

Следует иметь в виду, что фактически нет лекарств, не обладающих в той или иной мере иммуномодулирующим эффектом. Бесспорно имеется прямая зависимость развития вторичного иммунодефицита и инфекций на ее фоне при лечении иммунодепрессантами, антиметаболитами, цитостатиками, облучением, так как их эффект направлен на снижение иммунного ответа, подавление высоко пролиферирующих клеток.
Указанные лечебные мероприятия подавляют Т-систему, функции фагоцитов и NK-клеток. Потому развиваются инфекции, вызванные чаще всего условно-патогенными микроорганизмами (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, папилломавирусная инфекция, токсоплазмоз, уреаплазмоз, микоплазмоз), обостряется латентная инфекция. К вторичному иммунодефициту приводит длительное лечение противотуберкулезными, противогрибковыми препаратами, антибиотиками. Многие из них подавляют хелперную активность и стимулируют — супрессорную, действуют на фагоциты, изменяя фактически все их функции, причем зачастую вначале все этапы фагоцитарного процесса усиливаются, но постепенно наступает истощение их резерва.
Часть лекарств (антибиотики, эуфиллиновые препараты и др.) влияют на рецепторный аппарат иммунных клеток, что снижает или изменяет их функциональные способности и иммунореактивность в целом.
Даже иммуномодуляторы в избыточных дозах способны привести к вторичному иммунодефициту, хотя, казалось бы, именно для ее лечения они были назначены. Известны случаи вторичного иммунодефицита при нерациональном назначении тимомиметиков (левамизола) и тимических гормонов (тималина, тимогена).
Передозировка витамина А приводит к разрегулировке иммунобиологического надзора и вторичному иммунодефициту.
Трансплантация сама по себе вызывает вторичный иммунодефицит, если донор не является полностью гистосовместимым. Надо сказать, что иммуномодулирующий эффект многих лекарств зависит от их дозы, иногда меньшая доза антибиотиков, усиливая фагоцитарные функции, оказывается более действенной для лечения, чем высокая доза, подавляющая не только микроорганизм, но и иммунитет.

Вторичный иммунодефицит при хирургических вмешательствах, травмах, ожогах

Вторичный иммунодефицит при хирургических вмешательствах, травмах, ожогах возникает всегда, и выраженность его зависит от тяжести травмы, операции, ожога. Проявляется нагноением, заживлением ран вторичным натяжением, пневмониями, сепсисом.
Причины вторичного иммунодефицита в этих случаях: физический и психический стресс, первичная патология, по поводу которой производится операция, часто несет в себе нарушения иммунореактивности (опухоли, язвенная болезнь, например), наркоз и предоперационная подготовка снижает функции НК и Т-системы.

Вторичный иммунодефицит при стрессе

Независимо от природы стресса, он всегда депрессивно действует на иммунореактивность. В случае операций и травм ситуация осложняется повреждением органов и тканей, особенно жизненно важных. Кроме того, повреждение тканей активизирует систему комплемента с последующим негативным действием этой активации на иммунитет. Всегда происходит обезвоживание, нарушение обменных процессов;  кровопотеря снижает опсонизирующую способность сыворотки.

Но главный эффект оказывают выделяемые в запредельных количествах гормоны коры надпочечников, адреналин, норадреналин, а также нейропептиды, типа эндорфинов. Конечным результатом их воздействия является синдром «истощения» иммунной системы. Выделение эндогенного морфина при стрессе подавляет активность натуральных киллеров. Хронический стресс также опасен в этом отношении, в конечном итоге вторичный иммунодефицит может вылиться в опухолевое заболевание.

Вторичный иммунодефицит при онкологических заболеваниях

Вторичный иммунодефицит при опухолевом росте имеется всегда, хотя само заболевание развивается на фоне нарушений иммунореактивности. Иммунодепрессивное действие опухоли обусловлено интоксикацией, стимуляцией супрессорных механизмов и выделением прямых блокирующих и ингибирующих факторов опухолевыми клетками. Кроме того, кроветворная и лимфоидная ткань может замещаться раковой. Вторичный иммунодефицит усиливается и противораковой химио- и радиотерапией, а также операцией.

Вторичный иммунодефицит при удалении или поражении органов иммунной системы

При некоторых заболеваниях, например аутоиммунной тромбоцитопении, одним из методов лечения является удаление селезенки, при травмах может происходить отрыв этого органа, и его также удаляют. Развивается аспленический синдром, наиболее выраженный, если дело касается детей. Проявляется бактериальными инфекциями.

Причин здесь несколько. Прежде всего, селезенка является органом, где более всего продуцируются антитела, особенно класса IgM. Именно IgM первыми осуществляют антимикробную защиту. Снижается, хотя и в меньшей степени, синтез антител других классов Ig, нарушаются механизмы активации системы комплимента. Все это уменьшает эффективность фагоцитоза. В результате теряется способность к клиренсу бактерий, т. к. слабо опсонизированные бактерии обычно удалялись селезенкой, а ее нет, печень же удаляет только высоко опсонизированные микроорганизмы, а синтез Ig нарушен. При аспленическом синдроме у взрослых более развиты адаптационные механизмы, выше опсонизирующая активность антител, лучше удаляются микроорганизмы через печень, чем у детей, и потому у последних потеря селезенки протекает с более тяжелой клинической симптоматикой инфекций, вплоть до септических осложнений.
Известны случаи регенерации(восстановления) селезеночной ткани в брюшной полости, тогда аспленический синдром вообще может не проявляться.
Удаление других лимфоидных органов также небезразлично для организма и работы иммунной системы. При удалении аденоидов и миндалин нередки случаи распространения локализованных на уровне этих органов патологических состояний на нижележащие воздухоносные пути, учащаются бронхиты и даже пневмонии.
Удаление аппендикса при катаральном аппендиците, как было показано при исследовании американских авторов, повышает частоту опухолевых заболеваний брюшной полости у этих людей в десятки раз по сравнению с популяцией в целом.

Вторичный иммунодефицит при эндокринной патологии

Нарушения обмена, питания, недостаток витаминов, эндокринные заболевания, приводящие к дисбалансу обменных процессов (белкового, минерального обменов, микроэлементного состава и сахара), тяжело отражаются на количественных и функциональных характеристиках иммунной системы. Развивается лимфопения (снижается содержание лимфоцитов в крови), падает активность Т- системы. Снижается и активность тимических факторов. Следствием являются инфекции, в свою очередь усугубляющие иммунодефицитность. Особенно тяжело проявляются симптомы у детей раннего возраста при неполноценном питании, при анорексии у взрослых. Существенно нарушается деятельность иммунной системы при заболеваниях печени (остром и хроническом гепатите, циррозах и т. п.). При этом страдает синтез компонентов системы комплимента, снижаются фагоцитарные показатели, число и функция Т-лимфоцитов, синтез многих растворимых факторов, участвующих в неспецифической и специфической защите.
При уремии также наблюдается Т-клеточная депрессия за счет снижения числа и функции Т-лимфоцитов и концентрации тимозина.
Вторичный иммунодефицит всегда сопровождает эндокринопатииВ норме гормоны эндокринной системы усиливают или подавляют иммунореактивность, т. е. регулируют ее уровень в зависимости от внутренних или внешних условий, способствуя адаптации конкретного человека к конкретной ситуации. Если же появляется изменение деятельности эндокринных желез — эндокринное заболевание, то на определенном его этапе всегда обнаруживаются нарушения иммунитета. Взаимодействие эндокринной системы и иммунной системы начинается еще во внутриутробном периоде жизни человека. Потому нарушение гормонального баланса матери может отражаться на функциях эндокринной и иммунной систем будущего ребенка. Активным стимулирующим действием на лимфоциты обладают гормоны гипофиза: соматотропный, тиреотропный, например, гормоны щитовидной железы. При их недостаточности развивается дефицит клеточных типов ответа, так же как при гипопаратиреозе.
Недостаток эстрогенов ослабляет работу фагоцитов, местную защиту слизистых половых путей женщин, что часто наблюдается при хронических вульво- вагинитах.
Эстрогены усиливают противоопухолевое действие иммунных клеток, поскольку определяют уровень распознавания мутантных клеток.
Эстрадиол и прогестерон, наоборот, сдерживают пролиферацию иммунных клеток и их поступление из костного мозга в кровь. Кроме того половые гормоны регулируют созревание лимфоцитов в тимусе и даже могут в нем синтезироваться. В свою очередь гормоны тимуса изменяют высвобождение гормонов гипофиза, регулирующих деятельность половых желез. Приведенные примеры взаимодействия эндокринной и иммунной систем доказывают возможность вторичного иммунодефицита при эндокринопатиях.

Следует сказать, что взаимосвязи этих систем чаще страдают у людей после 40 лет, когда происходит инволюция тимуса и начинают постепенно угасать эндокринные функции. Этим частично определяется возникновение феномена «иммунного старения»

Дефект иммунитета выявляется при сахарном диабете, особенно инсулинозависимом, поскольку инсулин также является активатором Т-лимфоцитов. Экзогенный инсулин действует непостоянно и в нефизиологических дозах, потому не может адекватно выполнять функции эндогенного. Нарушается фагоцитоз, развиваются аутоиммунные процессы.
Таким образом, любые эндокринные заболевания сопровождаются дисбалансом иммунобиологического надзора, поскольку в норме гормоны оказывают регулирующее влияние того или иного рода на иммунные клетки их функции и наоборот. Отсутствие или недостаток взаимовлияния и приводит к иммунодефицитности, которая в свою очередь усугубляет эндокринопатию и т. д., появляется порочный круг.
Клиническим проявлением вторичного иммунодефицита при эндокринной патологии чаще всего являются инфекционно-воспалитель ные процессы. Компенсация эндокринного заболевания более или менее благоприятно отражается и на иммунной системе, присоединение иммуномодулирующей терапии увеличивает шансы эффективности лечения эндокринного процесса.

Возрастные изменения иммунитета

Возрастные отклонения иммунореактивности
также могут быть причиной повышенной частоты заболеваемости.
У детей этот процесс нельзя считать вторичным иммунодефицитом. На самом деле в периоде новорожденности, особенно у недоношенных детей, как следует из статистики, повышается риск развития различных инфекций, снижается эффективность профилактических прививок.

Однако у здоровых новорожденных это скорее период «обучения» иммунной системы антигенами микроокружения, полученными от матери, персонала, внешней среды в целом. Иммунная система тренируется на этих в основном непатогенных и условно-патогенных микроорганизмах, напряженно адаптируется к необходимости постоянной активной работы.
Конечно, избыточный спектр или контагиозность микроорганизмов в окружающей среде в этой ситуации могут привести к заболеванию новорожденного ребенка. Но если у него есть иммунное здоровье, то к концу месяца все механизмы иммунореактивности непременно будут способны полностью справляться с обычной микробиотой.
Оказалось, что и у глубоко недоношенных маловесных новорожденных детей иммунная система вполне может отвечать на антигенные стимулы и даже вырабатывать иммуноглобулины разных классов в большей мере, чем у здоровых новорожденных. Это понятно, учитывая, что недоношенными чаще всего бывают дети, переносившие внутриутробные инфекции, поэтому их иммунная система была вынуждена начать активно работать уже внутриутробно. Однако в этом случае резерва функциональной активности у иммунной системы недоношенного ребенка не остается, а после рождения он не справляется с микробиотой внешней среды, особенно, если подвергается жизненно необходимой, но агрессивной терапии.
Могут быть разные варианты так называемого «медленного иммунологического старта», которые проявляются у детей в разное время их жизни, хотя чаще всего — при расширении контактов, когда ребенок попадает в детский коллектив.
Характерен инфекционный синдром: преобладают частые, длительно протекающие ОРВИ. Причины могут быть очень просты: гипоксический синдром в перинатальном периоде, слабая тренированность иммунной системы из-за особенностей жизни ребенка в первые месяцы и годы жизни, чрезмерно напряженная «работа» иммунной системы на первом году жизни ребенка при полном соблюдении всего прививочного графика и т. д. Ситуация может усугубляться нерациональной терапией, особенно антибиотиками. Тогда физиологическая дефицитность будет усиливаться, повторные инфекции на этом фоне учащаются. Почти любая, особенно вирусная, инфекция дополнительно подавляет активность иммунных механизмов, замыкая порочный круг, усиливающийся стрессами от манипуляций, разлукой с матерью, если ребенок пошел в детское учреждение, нарушениями питания, дисбактериозом и т. п. Развивается вторичный иммунодефицит.

В старческом возрасте (85 лет и старше) происходит истощение ресурсов иммунной системы. Однако увеличение доли незрелых Т-лимфоцитов, снижение их пролиферативной активности, а значит и эффективности специфического ответа, уменьшение бактерицидной активности и метаболизма кислорода в нейтрофилах,  снижение местной защиты обнаруживаются гораздо раньше, даже у людей, перешагнувших 40-50-летний рубеж на фоне инволюции тимуса, падении уровня его гормонов. Все это повышает возникновения инфекций, аутоиммунных и онкологических заболеваний, способствует хроническому течению воспалительных процессов.
Хотя запас адаптационных возможностей организма очень высок, в реальной жизни более быстрое старение и упадок защитных сил организма ускоряют неправильное питание, гиповитаминоз, гиподинамия, различные болезни, в том числе сердечно-сосудистые, вирусные инфекции. При этом очень многое зависит от типа нервной деятельности, наследственности и образа жизни конкретного человека.

Следовательно, начинать заботиться о своем здоровье и долголетии следует с детства, в зрелом возрасте увеличивать физическую активность и желательно иметь иммунограмму на фоне здоровья.

В заключение следует отметить, что нарушения функций неспецифической и иммунной защиты по типу вторичного иммунодефицита обнаруживаются практически при любых заболеваниях человека, поскольку иммунная система участвует в воспалении, кроветворении и в целом — в гомеостазе. Характер, течение и прогноз вторичной иммунологической недостаточности при разных заболеваниях отличается чрезвычайным разнообразием. Чаще всего эти отклонения купируются при благоприятном течении и адекватном лечении основного заболевания с подключением общеизвестных, так называемых, общеукрепляющих препаратов и средств.