Частые обострения герпеса

Актуальность герпеса

Термин «герпес» (от греческого herpes – ползучий) был использован Геродотом в 100-м году до нашей эры для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой.
Вирусы, относящиеся к семейству герпеса широко распространены в природе и могут вызывать заболевания у кошек, собак, лошадей, коров, кур, рыб и др.

Наиболее важным биологическим свойством герпесвирусов в патогенезе заболеваний является их способность к латентному существованию. Вирусы герпеса способны пожизненно находиться в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями: острые и хронические рецидивирующие инфекции с поражением кожных покровов и слизистых оболочек, внутренних органов, центральной нервной системы; трансплацентарные инфекции с поражением плода; гематологические, онкологические заболевания.

Одной из самых распространенных вирусных инфекций человека является простой герпес, представляющий собой серьезную медико-социальную проблему. Около 90% людей на земном шаре инфицированы вирусом простого герпеса и около 20% имеют какие-либо клинические проявления инфекции. Врачи многих специальностей в своей практической деятельности сталкиваются с этим заболеванием.

Пути передачи герпеса

Вирус простого герпеса устойчив к действию низких температур: при - 20 - 70 градусов С сохраняет жизнеспособность годами и десятилетиями, после высушивания — более 10 лет.
Быстро разрушается под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, этилового спирта, эфира.
На кожных покровах и влажных поверхностях различных предметов при комнатной температуре вирус простого герпеса выживает в течение 1–4 часов.

Вирус обнаруживается в крови и моче, в различных биологических жидкостях в зависимости от локализации поражения: содержимом везикул, отделяемом эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, менструальной крови, околоплодных водах, вагинальном секрете, сперме. При латентной форме вирус простого герпеса также может присутствовать в биологических материалах, но в меньшем количестве.

Наиболее частый путь передачи инфекции — контактно-бытовой. Вирус передается через зараженные предметы: посуду, полотенце, игрушки, постельное белье и др. Возможна передача инфекции при поцелуях. При генитальном герпесе вирус простого герпеса передается половым путем, и большинство людей инфицируются с началом половой жизни. Группами риска по заражению являются лица с множественными и случайными половыми контактами.

Пути передачи двух типов вируса простого герпеса от человека к человеку различны, хотя во многом провести четкие границы не представляется возможным. Ранее считалось, что вирус простого герпеса 1 типа поражает только верхнюю половину тела, а вирус простого герпеса 2 типа — нижнюю, однако в настоящее время выяснилось, что четкой закономерности нет. Заражение людей вирусом простого герпеса 1 типа начинается в детстве при прямом контакте с инфицированными людьми и достигает 70–90% инфицированности у взрослых людей.
Для вируса простого герпеса 2 типа характерна передача при половом контакте и распространенность его связана с сексуальной активностью. Инфицированность повышается, начиная с подросткового возраста, и доходит до 15% у взрослых, а в отдельных группах населения достигает 50%.

Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса 1 типа, не предотвращает заражения вирусом простого герпеса 2 типа, но тяжесть течения заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную и бессимптомную форму.
В период вирусемии возможен парентеральный или кровяной путь передачи инфекции. Этим путем нередко инфицируются наркоманы, применяющие внутривенное ведение психоактивных веществ. Определенное эпидемиологическое значение имеют и медицинские манипуляции, проводимые с использованием инфицированного инструментария при нарушении правил дезинфекции и стерилизации.

Вертикальный механизм передачи (от матери плоду) вирусом простого герпеса реализуется различными путями. При генитальном герпесе у женщин инфицирование чаще происходит во время прохождения плода по родовым путям, также вирус может проникнуть в полость матки восходящим путем. При любой острой форме герпетической инфекции или обострении хронической у беременной возможно инфицирование плода трансплацентарно. Если у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, риск инфицирования вирусом простого герпеса ребенка составляет 40–50%; если у матери обострение хронической герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже — менее 5%. Число случаев инфекции вирусом простого герпеса у новорожденных составляет от 1 на 3000 до 1 на 20000 рожденных живыми.

Герпес на губах

При простом герпесе наиболее часто поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis). Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, гениталиях, пальцах рук и других местах. За 1–2 дня до появления высыпаний или одновременно с появлением сыпи может отмечаться отек, гиперемия, жжение и зуд кожи.

Типичная форма простого герпеса кожи характеризуется образованием на отечной коже сгруппированных папул, превращающихся в пузырьки с серозным содержимым. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков. Размер пузырьков от 1 до 4 мм, в редких случаях при их слиянии образуются многокамерные пузыри.

Через несколько дней содержимое везикул мутнеет и при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся в течение 3–5 дней желто–коричневыми корочками. На 3–5 день от начала заболевания может наблюдаться увеличение местных лимфатических узлов.

Помимо местных проявлений, особенно у детей, при герпесе кожи могут быть признаки общей интоксикации: общая слабость, повышение температуры тела, головная боль и др. Через 6–9 дней от начала заболевания происходит отпадение корочек, на их месте остается постепенно исчезающая пигментация. В типичных случаях весь процесс продолжается 1–2 недели.

Герпес слизистых и глаз

Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации, появлением множественных пузырьков на фоне катарального воспаления (гиперемии, отечности) слизистых оболочек десен, щек, языка, неба, миндалин, глотки. Пузырьки через 1–3 дня лопаются, и на их месте образуются эрозии и афты. Характерна умеренная болезненность пораженных участков, затруднение при приеме пищи, слюнотечение. Длительность заболевания обычно соответствует 1–3 неделям

При рецидиве заболевания, по сравнению с первичным герпесом, синдром интоксикации выражен слабее или даже отсутствует. Однако при наличии иммунного дефицита воспалительный процесс может распространятся вглубь слизистой оболочки, захватывать подлежащие ткани с их некротизацией и кровоточивостью.

Поражение глаз

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз (офтальмо герпес) нередко осложняется сопутствующей инфекцией и поражением ткани глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Согласно данным эпидемиологического анализа, проведенного в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, герпетический кератит составил 66,6% из общего числа больных с роговичной патологией. Герпетическими кератитами обусловлено 60% роговичной слепоты.

Генитальный герпес

Генитальный герпес — одна из наиболее частых и клинически значимых форм герпетической инфекции. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) составляет не более 15% от реальной частоты заболевания, а общее число больных различными формами генитального герпеса в стране может составлять около 8 млн. человек.
Чаще всего генитальный герпес протекает бессимптомно. Вирус простого герпеса персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин — в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным течением заболевания являются источником инфекции.

Частота клинически активных случаев генитального герпеса связана с рядом факторов: полом (женщины болеют чаще), числом половых партнеров (прямо пропорционально), социально-бытовым уровнем жизни (обратно пропорционально), возрастом (пик инфекции приходится на 40 лет).

Факторами, способствующими проявлению и рецидивирующему течению генитального герпеса, являются снижение иммунитета, переохлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных контрацептивов.

Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса — истинное проявление первичной герпетической инфекции, характеризующееся наиболее выраженной клиникой, нередко сопровождающееся синдромом общей интоксикации. Заболевшие никогда ранее не отмечали у себя каких-либо проявлений герпетической инфекции, в крови у них отсутствуют антитела к вирусу простого герпеса.

На половых органах развиваются отек, покраснение, обильные пузырьки. Характерно увеличение паховых лимфоузлов. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, болезненностью, нередко половые контакты становятся невозможными, что приводит к развитию невротических состояний. Новые высыпания могут появиться до 10-го дня заболевания. Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10–12 дней. Процесс эволюции герпетической сыпи до заживления обычно занимает от 15 до 20 дней.

За счет вовлечения в процесс тазовых нервов наблюдается нарушение чувствительности кожи бедер, голени, болевой синдром в пояснично-крестцовой области. У большинства заболевших имеют место рези и учащенное мочеиспускание. В некоторых случаях отмечается лихорадка, головная боль, общая слабость.
Первичный эпизод у женщин протекает, как правило, более остро и длительно, чем у мужчин. Продолжительность первичного эпизода без лечения обычно составляет 2–3 недели.

Рецидивирующий генитальный герпес

Рецидив генитального герпеса происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 2 типа, рецидивы наблюдаются в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией вирусом простого герпеса 1 типа. Проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными: от бессимптомного выделения вирусов или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений.

В большинстве случаев формирования рецидива клиническая картина менее выражена и длительность проявлений меньше. Выделение вируса продолжается не менее четырех дней.

Рецидивирующий генитальный герпес часто сопровождается увеличением лимфоузлов, приводящим к лимфостазу и слоновости половых органов. Частота, длительность и интенсивность рецидивов во многом зависит от полноценности специфического противогерпетического иммунитета, а также от общего иммунного статуса. Частота рецидивов у мужчин и женщин одинакова, однако у мужчин они более длительны, а у женщин характеризуются более острой симптоматикой.

Беременность и герпес

Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, к числу которых относится беременность. Несмотря на то, что инфицирование новорожденного вирусом герпеса от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему.

Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит при прохождении родового канала независимо от того, имеются в данный момент очаги повреждения в области шейки матки и вульвы или нет (при бессимптомном выделении вируса).

Возможно инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медперсонала при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария.
Наиболее опасная для новорожденного ситуация — первичное инфицирование матери в конце беременности — встречается редко. С другой стороны, 2/3 инфицирования новорожденных происходит от матери с бессимптомным течением генитального герпеса.

Поэтому всем беременным с фактором риска по герпетической инфекции необходимо рекомендовать меры предосторожности, предупреждающие передающиеся половым путем заболевания, а именно: избегать половых контактов с другими партнерами, использовать презерватив, особенно в последние 2 месяца беременности.

Поражение герпесом нервной системы и внутренних органов

Поражение центральной нервной системы при герпетической инфекции наиболее часто протекает в виде энцефалита или менингоэнцефалита (10-20% от общего числа вирусных энцефалитов), которые могут определяться как локализованная форма заболевания, так и быть одним из синдромов генерализованного процесса — сочетаться с поражением кожи, слизистых и внутренних органов.

Хронический герпетический энцефалит может протекать как вариант медленной инфекции. В этом случае прогрессируют интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции. Выделен «мягкий» вариант хронического герпетического энцефалита в виде синдрома «хронической усталости».

Поражение внутренних органов

При герпетической инфекции в результате вирусемии в процесс могут вовлекаться несколько органов одновременно. Возможно также изолированное поражение пищевода, легких или печени. Симптомами герпетического эзофагита являются загрудинные боли и снижение массы тела. Эндоскопически обнаруживаются множественные овальные язвы. По мере прогрессирования процесса происходит диффузное разрыхление всего пищевода.

Локальный герпетический некротический пневмонит развивается при распространении герпетического трахеобронхита на ткань легкого. В результате гематогенной диссеминации вируса со слизистой оболочки ротовой полости или половых путей может развиться двусторонняя интерстициальная пневмония.

Герпетический гепатит имеет общие клинико-лабораторные признаки с гепатитами B и С. Повышается уровень билирубина и активность трансаминаз в сыворотке крови, в гемограмме регистрируется лейкопения. Однако на фоне желтухи отмечается лихорадка, лабораторные маркеры вирусных гепатитов B и С отсутствуют.

Диагностика герпеса

Наиболее чувствительным и быстрым методом диагностики герпетической инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью данного метода даже из нескольких молекул ДНК можно получить необходимое количество копий ее специфического фрагмента. Одним из существенных преимуществ метода ПЦР является высокая чувствительность.

В качестве материала для исследования методом ПЦР на заболевания, передаваемые половым путем, служит соскоб из уретры или цервикального канала, на инфекции новорожденных — соскоб эпителиальных клеток с миндалин и мест поражений у детей, цереброспинальная жидкость, кровь, моча.

Серологические методы лабораторной диагностики герпетической инфекции по своей информативности уступают другим методам и имеют незначительную диагностическую ценность. В настоящее время наиболее часто для выявления антител к вирусу простого герпеса используют иммуноферментный анализ (ИФА). Определяются комплексные антитела классов IgG и IgM, которые свидетельствуют об инфицированности человека и не всегда позволяют связать клинические проявления с вирусом простого герпеса.

Известно, что антитела к вирусу простого герпеса выявляются у 90-97% обследованных лиц, не имеющих клинической симптоматики герпетической инфекции. Нарастание титров антител к вирусу простого герпеса происходит в поздние сроки (через несколько недель) после заражения или реактивации вируса и может не наблюдаться у иммунодефицитных больных.

Титр антител не всегда соответствует клиническим проявлениям инфекции: у части бессимптомных носителей выявляются антитела в высоких титрах, тогда как у части пациентов с выраженной симптоматикой титры антител остаются низкими. Антитела класса IgM могут быть показателем активной инфекции, однако после первичного инфицирования обнаруживаются в крови в течение нескольких месяцев или лет.