Актуальность болезни Лайма

Частота присасывания клеща составляет 33,4 на 100 тыс. человек (только обращающиеся за медицинской помощью!)
Заболеваемость болезнью Лайма - 3,53 случая на 100 тыс. человек.
В США в 2015 году зарегистрировано 300 000 случаев Лайм боррелиоза
В Европе – 65 000 случаев
В Российской Федерации лишь 5000 случаев
Даже голодные клещи могут содержать боррелии в слюнных железах, при этом не исключена передача возбудителя в течении нескольких часов после присасывания.

Пути передачи болезни Лайма

Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов расположены в лесах умеренных широт.
Зараженность клещей боррелиями в природных очагах варьирует от 4% до 100%
Резервуаром инфекции в природе являются в основном мелкие грызуны и сами клещи.
Основной механизм заражения человека - трансмиссивный, возбудитель проникает при укусе клеща с его слюной.
Возможна механическая передача боррелий при случайном раздавливании клеща и попадании содержимого его кишечника в микротравмы кожи или конъюнктиву глаз человека.
Алиментарный путь - при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки
Трансплацентарный путь передачи боррелий при беременности от матери к плоду.
Восприимчивость населения к заражению боррелиями высокая
От больного здоровому человеку инфекция не передается

Иксодовый клещ в позе ожидания проходящего хозяина.
Передние ноги вытянуты вперёд.
После прикрепления через слюнные железы клеща в кожу человека поступают разнообразные вещества, образуя «цементную» слюнную пробку, позволяющую ротовому аппарату клеща прочно держаться во время кровососания и образуя канал для поступления крови. В течение первых 24-36 часов после прикрепления боррелий в кровь поступает мало (клещ только «готовится»).

Длительность кровососания может составлять от 2 до 15 суток, в зависимости от стадии развития и вида клеща, вида животного, и места кровососания.
Различают начальное медленное (3-4 дня), и быстрое (1-3 дня) кровососание. В процессе кровососания выделяется слюна клеща, может наблюдаться срыгивание крови, особенно в конце быстрой фазе кровососания.
В периоде кровососания пищеварение снижено. Клещ концентрирует кровь, удаляя воду и электролиты с фекалиями.

Ротовая часть женской особи.
Время жизни икодовых клещей: от нескольких месяцев до 6 лет (2724 дня), устойчивы к высыханию и голоданию. Яйца могут пролежать до 250 дней, не давая личинок. Голодать клещи могут до 2-3-х лет, поджидая благоприятных условий и хозяина.
Во время кровососания вес клеща может увеличиваться до 120 раз !!

Стадии болезни Лайма

Стадия 1 или ранняя локализованная развивается в среднем через неделю после инфицирования
Стадия 2 или ранняя диссеминированная бывает через недели – месяцы после инфицирования
Стадия 3 или поздняя возникает спустя месяцы – годы после инфицирования (персистенция или хроническая инфекция)

Стадия 1 болезни Лайма или мигрирующая эритема

Стадия 1: мигрирующая эритема – патогномоничный признак болезни Лайма!!!

Характеризуется наличием кольцевидной или сплошной бледно розовой или яркой красной эритемой с центробежным распространением. Диаметр мигрирующей эритемы более 5 см. Границы четкие, окрашены более интенсивно, могут незначительно возвышаться над неизмененной кожей.

Во время первой стадии болезни Лайма обычно не бывает лихорадки и симптомов интоксикации. Редко место первичного поражения сопровождается увеличением лимфоузлов. Серологические исследования в данную стадию заболевания почти всегда отрицательные. Первые специфические антитела появляются через 2- 4 недели от момента присасывания клеща. Мигрирующая эритема при болезни Лайма исчезает даже без лечения в течении 3-4 недель. Но наблюдательная тактика не оправдана!!!
Клинический диагноз ставится без лабораторного подтверждения.

Тактика лечения: «Видишь эритему – назначь лечение!»
1/3 пациентов не указывают на укус клеща в анамнезе. Причины — малые размеры нимф, малодоступные для самостоятельной визуализации места присасывания клеща, транзиторные присасывания и т.д.
Ведущая роль: эпиданамнез (работа на приусадебных участках, посещение лесопарков, нахождение в зонах, высоко эндемичных по болезни Лайма и т.д. )

Ограниченная роль: серологическое исследование (часто ложно отрицательный результат)
Мигрирующая эритема при болезни Лайма сохраняется от 3 – 4 недель до 1 – 2 месяцев

Стадия 2 болезни Лаймаили ранняя диссеминированная

Характерны множественные мигрирующие эритемы.

Боррелиозная лимфоцитома – безболезненная синевато – красный узелок или бляшка, обычно на мочке, завитке уха или соске.

Патоморфологические признаки: лимфоцитарный опухолевидный инфильтрат дермы, «доброкачественная лимфома»
Поражение сердечно – сосудистой системы при болезни Лайма:
1-5-10% нелеченых пациентов
Чаще всего атриовентрикулярные блокады различных степеней (степень блокады может меняться в процессе болезни)
Очень редко – миокардит, панкардит, дисфункция левого желудочка, кардиомегалия.
Длительность проявления от 3 – до 6 недель без адекватной терапии.

В Санкт – Петербурге в 2009 году проводилось обследование всех пациентов кардиологического отделения на заболеваемость клещевым боррелиозом.
В 10% случаев были выявили антитела к болезни Лайма.
Для уточнения диагноза использовали метод ИФА в динамике, изучали эпиданамнез.
Диагноз болезни Лайма был установлен в 8% случаев
(Исследование под руководством Ю.В. Лобзина 2009 год)

Лайм – артрит и артралгии

Для ранней диссеминированной стадии болезни Лайма характерны не артриты, а артралгии.
Наблюдается преимущественное поражение крупных суставов конечностей (коленный, тазобедренный, плечевой, локтевой)

Для боррелиоза характерен мигрирующий характер болей, отсутствие видимых патологических изменений в области пораженных суставов.
Иногда саморазрешение процесса происходит даже без адекватной этиотропной терапии
У лиц с наследственной предрасположенность к системным заболеванием соединительной ткани болезнь Лайма может играть роль пускового фактора.

Редкие проявления ранней диссеминированной стадии болезни Лайма:

  • Конъюнктивит
  • Панофтальмит, задний увеит
  • Интерстициальный кератит
  • Миозит, остеомиелит
  • Рецидивирующий гепатит умеренной степени активности
  • Фарингит с непродуктивным кашлем
  • Микрогематурия или протеинурия

Стадия 3 болезни Лайма или хронический боррелиоз

Для хронической болезни Лайма характерен Лайм-  артрит – это периодическое воспаление крупных суставов (коленных, тазобедренных, плечевых), редко поражаются мелкие суставы.

Суставы опухшие, умеренно болезненные, кожа над ними не изменена.
Приступы артрита длятся от нескольких недель до нескольких месяцев с периодами полной ремиссии между ними.
Суставная жидкость содержит до 500 клеток в кубическом миллилитре, чаще лейкоциты, характерна положительная ПЦР (чувствительность 80%)
Даже без лечения процесс может самостоятельно разрешаться в течение нескольких лет. Основной метод диагностики 3 стадии болезни Лайма – нахождения антител к боррелиям.
Хронический атрофический акродерматит характеризуется появлением на коже конечностей чаще стоп или кистей красно – фиолетовых пятен с последующим развитием атрофии кожи.
Развивается через несколько лет после укуса клеща.
Кожа истончена, морщинистая, легко собирается в складки, шелушится, имеет вид папиросной бумаги, иногда со склеродермоподобными уплотнениями.

Нейроборрелиоз

Типичные проявления раннего нейроборрелиоза:

  • Изолированный неврит черепных нервов
  • Асептический менингит
  • Радикулоневрит
  • Менингорадикулоневрит

Поздний  нейроборрелиоз протекает как:

  •  Хронический менингит длительностью более 1 месяца
  • Рассеянный энцефаломиелит
  • Лайм – энцефалит

Особенностями менингита при раннем нейроборрелиозе является:
Умеренно выраженные головные боли без лихорадки, тошноты и рвоты. Нечетко выраженные или вовсе отсутствующие объективные менингеальные знаки. Изменения в ликворе: лимфоцитарный плеоцитоз, умеренно повышенный белок и нормальная глюкоза
При исследовании бывают всегда положительные серологические реакции. Для менингита характерно наличие специфических антител в ликворе ( чувствительность метода 30- 70% )
Нередко положительная ПЦР с ликвором (низкая чувствительность)

Ретикулопатия при болезни Лайма

Характерны мигрирующие жгучие боли в межлопаточной области спины, часто иррадиирущие в верхние или нижние конечности, область груди или живота.
Могут имитировать корешковые боли другого генеза, плексопатии или миофасциальные боли
Боли более выражены в ночное время и иногда сопровождаются наличием мигрирующих фрагментарных участков гиперестезии.
При отсутствии других клинических проявления для диагностики болезни Лайма важен эпиданамнез (факт присасывания клещи или пребывание в высоко эндемичной по клещевому боррелиозу области)

Поздний нейроборрелиоз: рассеянный энцефаломиелит.

Характеры спастический парапарез, атаксия
Нарушения функции тазовых органов, чаще дисфункция мочевого пузыря
Краниальные нейропатии
Когнитивные нарушения
Изменения на МРТ головного мозга
Не характерно поражение спинного мозга
Изменения в ликворе (невысокий плейоцитоз, умеренное повышение белка)
Всегда положительные серологические реакции
Продукция специфических интратекальных антител.
ПЦР ликвора – низкая чувствительность 20 -40%

МРТ – картина болезни Лайма и рассеянного склероза не имеют специфических признаков, позволяющих дифференцировать данные состояния.

Необходимо исключать клещевой боррелиоз у всех пациентов с подозрением на рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, особенно в случае:
  •  Наличия эпидемиологических предпосылок (проживание в эндемичной по болезни Лайма местности, многократное присасывание клещей в анамнезе)
  • Если пациент с демиелинизирующим поражением ЦНС не укладывается в общепринятые критерии рассеянного склероза
  • Рефрактерности к проводимой терапии демиелинизирующего заболевания ЦНС

Поздний нейроборрелиоз : Лайм – энцефалопатия .

Это постепенно прогрессирующие интелектуально – мнестические расстройства, астенизация, раздражительность или депрессия, нарушения поведения
Объективные неврологические отклонения, как правило, отсутствуют, редко – рассеянная органическая микросимптомтика
Нет изменений на МРТ головного мозга

Всегда положительные серологические реакции
Патологические изменения в ликворе либо отсутствуют, либо слегка повышен белок.
Наличие специфических интратекальных антител

В эндемичных по болезни Лайма регионах следует помнить о возможности боррелиозной этиологии церебрального васкулита и острого нарушения мозгового кровообращения в случае:

  • Васкулита и рецидивирующего острого нарушения мозгового кровообращения, особенно у пациентов молодого возраста при отсутствии других явных причин.
  • Васкулита с преимущественных поражением вертебро –базиллярной системы кровоснабжения головного мозга
  • В случае эпидемических предпосылок, анамнестических их и клинических данных, указывающих на возможность клещевого боррелиоза

Диагностика болезни Лайма

Бактериологический метод – трудоемкий

Серологические методы:

  • РНИФ
  •  ИФА
  • иммуноблот – иммунный чип
  • определение интратекальных антител в ликворе

Молекулярно – генетический ПЦР ( синовиальная жидкость, ликвор, чувствительность 20-40-60% )

Антитела боррелий в моче

Иммуноблот при отрицательном результате ИФА бесполезен!!!

1. Критерии для интерпретации иммуноблота были разработаны для пациентов, имеющих позитивный или сомнительный результат ИФА, в их отсутствии фоновая кросс – реактивность антител, присутствующая практически у каждого пациента, делает тест не интерпретируемым.
2. При создании иммуноблота с целью повышения его чувствительности и специфичности критерии интерпретации выбираются не на основе сочетания антител к уникальным белкам возбудителя, а на основе статистически значимой разности тех или иных антител у пациентов, больных болезнью Лайма , по сравнению со здоровыми пациентами.

Удаление клеща

При помощи хлопчатобумажной нитки
Завязывают нитку в узел, как можно ближе к хоботку, затем закручивая концы нити при помощи кругового движения, извлекают клеща, аккуратно подтягивают его вверх
Пинцетом клеща захватывают как можно ближе к хоботку и аккуратно вытаскивают, вращая вокруг своей оси в удобную сторону. Нельзя надавливать на брюшко, так как возможно выдавливание его содержимого вместе с возбудителем в ранку.

Профилактика клещевого боррелиоза

Избегать укусов клещей при посещении леса и лесопарковых зон, работе на приусадебных участках (закрытая одежда, репелленты, само и взаимоосмотры)
В случае укуса клеща – доксициклин 200 мг однократно в первые 72 ч от момента присасывания клеща (эффективность 87 – 95%)
Наблюдать за местом присасывания клеща в течение 1 месяца, при появлении мигрирующей эритемы – схема лечения
Обследование клещей на наличие боррелий имеет сомнительную практическую ценность, замедляет назначение постконтактной профилактики и не коррелирует с вероятностью инфицирования возбудителем

Лечение болезни Лайма

Антибиотики четырех фармакологических групп:

  • Тетрациклины: доксициклин, юнидокс солютаб
  •  Пенициллины : амоксициллин
  • Цефалоспорины (цефтриаксон, роцефин)
  • Макролиды (резерв)
    Длительность 2-3-4 недели

По данным Д. Бурраскано 4-8-12 недель

Контроль эффективности терапии болезни Лайма

Прежде всего - клиническая оценка состояния пациента после адекватного курса этиотропной терапии
Серологическое тестирование не является показателем эффективности терапии и не должно проводиться после адекватного курса антибиотикотерапии
Персистенция иммуноглобулином М и G может сохраняться годами даже у успешно леченых пациентов .

Удаление клеща и профилактика

Удаление клеща при помощи хлопчатобумажной нитки
Завязывают нитку в узел, как можно ближе к хоботку, затем закручивая концы нити при помощи кругового движения, извлекают клеща, аккуратно подтягивают его вверх.
Пинцетом клеща захватывают как можно ближе к хоботку и аккуратно вытаскивают, вращая вокруг своей оси в удобную сторону. Нельзя надавливать на брюшко, так как возможно выдавливание его содержимого вместе с возбудителем в ранку.

Профилактика клещевого боррелиоза

Избегать укусов клещей при посещении леса и лесопарковых зон, работе на приусадебных участках (закрытая одежда, репелленты, само и взаимоосмотры)
В случае укуса клеща – доксициклин 200 мг однократно в первые 72 ч от момента присасывания клеща (эффективность 87 – 95%)
Наблюдать за местом присасывания клеща в течение 1 месяца, при появлении мигрирующей эритемы – схема лечения
Обследование клещей на наличие боррелий имеет сомнительную практическую ценность, замедляет назначение постконтактной профилактики и не коррелирует с вероятностью инфицирования возбудителем