Малярия

Этиология малярии

У человека паразитируют четыре вида возбудителей малярии:

• трехдневной малярии — Plasmodium vivax;
• овале-малярии — Plasmodium ovale;
• тропической малярии — Plasmodium falciparum;
• четырехдневной малярии — Plasmodium malariae.

Возбудитель тропической малярии наиболее широко распространен. Регистрируется  практически везде: в странах Латинской Америки, Тропической Африки, Юго-Восточной Азии и Малайзии.

• P.malariae — основной возбудитель в странах Экваториальной Африки.
• P.ovale вызывает 3-х дневную овале-малярию. Ее ареал ограничен Экваториальной Африкой, но отдельные случаи регистрируются на островах Океании и в Таиланде.

Эпидемиология малярии

Заболеваемость малярией в мире:

В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, зарегистрировано 90% всех случаев малярии и 92% — смерти от нее.
Большинство летальных исходов связаны с тропической малярией. В основном регистрируются среди не иммунных лиц: дети до 5 лет, беременные и путешественники.
Центральная Африка — ареал возбудителя тропической малярии (ВОЗ, 2015 г.). Регистрируется круглогодично.
Малярия является проблемой не только для стран с тропическим климатом, но и для регионов, в которых ликвидирована инфекция (Европейские страны, Российская Федерация ).

Малярия в Российской Федерации

По данным Федеральной службы Роспотребнадзора завоз малярии из эндемичных стран в Российскую Федерацию  за период с 2013 по 2017 гг. составил 488 случая в 34 административные территории.
Наибольшее число случаев малярии было выявлено в Москве (26) и Санкт-Петербурге (14).

Смертность от малярии в мире

Ежегодно от малярии погибает 600 000 человек, большинство из них — дети в возрасте до 5 лет.
Смертельные исходы от завозных случаев тропической малярией ежегодно регистрируют в странах Европейского региона ВОЗ.
За 2001-2010 гг. было выявлено 429 случаев (от 20 до 75 в год), а в 2013-2015 гг. — 60
Наибольшее количество умерших было зарегистрировано в Великобритании, Франции, Португалии и Российской Федерации.

Источник инфекции
Источник инфекции — больной человек или паразитоноситель (промежуточный хозяин).
Механизм передачи — трансмиссивный.

Человек заражается

• через укус комара,
• переливание крови,
• инвазивные инструменты,
• трансплацентарно и в процессе родов.

Через комара человек способен передавать паразита только после появления в крови половых форм плазмодия. В комаре происходит половая стадия развития паразита (спорогония), у человека — бесполая (шизогония).

Переносчик — комар рода Anopheles (окончательный хозяин). Длительность созревания паразита в организме зависит от окружающей температуры, но прекращается при t ниже 16°С. Зараженная самка комара способна передавать паразита в течение 1-1,5 месяцев, во время зимовки они
погибают.

Человек заразен:

• при тропической малярии, если имеются симптомы болезни, через 10-12 дней после инфицирования, затем — на протяжении 2 месяцев и более;
• при остальных формах — в первые дни болезни и до исчезновения бесполых стадий паразитов естественным путем или в результате лечения.

Заражение малярией при укусе комара

Заражение при укусе комара:

Заражение при укусе комара: инокуляция плазмодиев и механизмы их проникновения в клетки хозяина
Слюнные железы комара могут содержать до 6000 спорозоитов.
При укусе в кровоток человека проникает в среднем 20-30 паразитов.
Через 15-45 минут после укуса спорозоиты заносятся в печень, где внедряются в гепатоциты и  размножаются — клинически соответствует инкубационному периоду.
Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной стадии составляет: у P.falciparum — 5-7 суток, у P.vivax — 6-8 суток, у P.ovale — 9 суток, P. мalariae — 14-16 суток.
Тканевые мерозоиты после завершения экзоэритроцитарной шизогонии выходят из печени в кровь, внедряются в эритроциты и дают начало циклическому процессу развития плазмодиев — эритроцитарной шизогонии. На этой стадии развиваются клинические симптомы болезни.
Эритроцитарная шизогония
Сопровождается циклическим развитием паразитов и их множественным делением, в результате чего эритроцит разрушается, а освободившиеся мерозоиты проникают в новые клетки красной крови.
Часть мерозоитов после попадания в эритроцит развивается в половые формы: женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты).
Дальнейшее половое развитие паразита возможно только в организме комара-переносчика.

Клиника малярии

Особенности течения трехдневной малярии

Инкубационный период: короткий (10-21 день) или длинный (6-8 месяцев).
Начинается с инициальной лихорадки с последующим переходом в трехдневную.
Приступы возникают утром, температура повышается  до 40-41 градусов, продолжительность приступа 6-8 часов.
Анемия и гепатоспленомегалия — через 10-14 дней.
Через 3-6 недель приступы становятся легче и прекращаются.
При отсутствии адекватной терапии, развиваются ранние (через 2 месяца) или поздние (через 6-8 месяцев) рецидивы.

• Первые обусловлены сохранением в крови эритроцитарными стадиями
  развития паразитов.
• Вторые — сохранением в гепатоцитах брадиформ.

Особенности течения овале-малярии

Инкубационный период: 11-16 дней и 6-8 месяцев.
Начало болезни без инициальной лихорадки.
Приступы: вечером и ночью по типу трехдневной лихорадки, но без выраженных ознобов и более низкой лихорадкой.
Длительность течения — более 2 лет, возможно спонтанное выздоровление.
При отсутствии лечения возможны поздние рецидивы.
Течение благоприятное без летальных исходов.

Особенности течения четырехдневной малярии

Инкубационный период: 3-6 недель.
Начало острое, сразу устанавливается периодичность приступов. Начало пароксизмов обычно в полдень, фаза озноба и весь период пирексии более длительны — до 13 часов.
Анемия и гепатоспленомегалия — через 2 недели от начала приступов.
Лихорадочные пароксизмы купируются самостоятельно после 8-14 эпизодов. Возможны 1-3 рецидива (ремиссия 14-53 дня).
После прекращения приступов, эритроцитарная шизогония продолжается на субпороговом уровне в течение нескольких лет или десятилетий. В связи с этим возможен шизонтный переброс возбудителя при трудной  микроскопической диагностике у источника инвазии. Это важно
учитывать у доноров, перенесших малярию и не получавших этиотропную терапию.
Течение болезни благоприятное, однако в эндемичных районах возможно развитие нефротического синдрома с плохим прогнозом (не поддается лечению даже кортикостероидными препаратами).

Особенности течения тропической малярии

Инкубационный период 8-16 дней.
Характерен продромальный период от нескольких часов до нескольких дней.
Лихорадка неправильного типа, пароксизмы могут начаться без фазы озноба длительностью до 24-36 часов. Периоды апирексии нечеткие.
Приступы сопровождаются головной болью, миалгией, тошнотой, иногда рвотой с болями в животе и жидким стулом (больные часто госпитализируются в стационар с диагнозом пищевая
токсикоинфекция).
Гематоспленомегалия появляется рано (в течение первой недели). Быстро нарастает паразитемия. Анемия развивается после первых приступов. Поэтому 3-и сутки заболевания считаются поздними сроками для госпитализации больных.

Химиопрофилактика малярии

Тяжесть течения малярии обусловлена уровнем паразитемии/количеством разрушенных эритроцитов. И если трехдневная или овале-малярия характеризуются доброкачественным течением (разрушенные эритроциты 1-2%), то тропическая малярия — это тяжелое летальное заболевание, где
уровень разрушенных эритроцитов достигает 20-50%.

Поэтому при посещении эндемичных очагов рекомендуется индивидуальная химиопрофилактика:
очаги распространения тропической малярии — мефлохин и маларон;
очаги четырехдневной, трехдневной и овалемалярии, при отсутствии тропической малярии — хлорохин.

Прибывшим из высокоэндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии, дополнительно назначается примахин в течение 14 дней.