Актуальность токсокароза

В детском возрасте токсокароз часто протекает под маской острого респираторного заболевания. Его симптомы: повышается температура, появляется малопродуктивный кашель, могут быть хрипы в легких, боли в околопупочной области, нарушение сна, раздражительность, слабость. Возможен лимфаденит и увеличение размеров печени. Массивная миграция ларв по внутренним органам сопровождается воспалением с манифестной клинической картиной, проявляющейся общей слабостью, лихорадкой, сухим кашлем, кожными высыпаниями – хронической  крапивницей, лимфоаденопатией, бронхоспазмом, выпотом в плевру, болями в животе, гепатомегалией. В тяжёлых случаях развиваются миокардит и симптомы дыхательной недостаточности. Попадание ларвы в глазное яблоко, обычно в задний сегмент, чаще наблюдается у более взрослых детей и молодых взрослых. Объективно регистрируются симптомы: снижение зрения, покраснение глаза. Обычно развивается гранулёматозный хориоретинит. Не исключены потеря зрения, фиброз сетчатки, её отслойка. При локализации ларвы в глазном яблоке сывороточные антитела к токсокаре не определяются или их титр очень низок.

Профилактика токсокароза до банальности проста (личная гигиена), но диагностика трудна (для подтверждения наличия ларв в тканях требуется биопсия), а эрадикация из-за сложности жизненного цикла гельминта достигается с трудом.

Патофизиология токсокароза

Половозрелые токсокары находятся в кишечнике собак. Взрослая токсокара достигает 5-10 см в длину. Летом во влажных и теплых условиях яйца возбудителя созревают в течении месяца. В этои состоянии на протяжении многих лет  они могут находиться в окружающей среде. В случае попадания токсокар в ротовую полость человека с загрязненных рук, они проглатываются, в тонкой кишке теряют защитную оболочку, высвобождая ларву. Размер ларвы - 0,02 мм на 0,6 мм. Ларва проникает в стенку кишечника человека, внедряется в кровеносный сосуд и попадает с кровью в бронхо-легочную систему, мышцы, печень , реже - в глазное яблоко и головной мозг. У людей с аллергией токсокароз протекает тяжелее. Такая реакция обусловлена иммунным ответом на антигены ларвы. В процессе развёртывания воспалительной реакции при токсокарозе эпителиоидные клетки окружают каждую ларву и в итоге вокруг гранулёмы формируется фиброзная капсула.

Распространенность, болезненность и летальность при токсокарозе

Токсокароз встречается во всех странах. Распространённость токсокароза в Воронеже —6 %.  Инфицированность щенков токсокарозом в различных областях составляет 15-75%.  Частота токсокароза человека согласно серологическим анализам составляет от 6,6% (старше 15 лет) до 27% ( в возрасте до трех лет).

В Курске среди 391 ребёнка, имевших высокий риск заболевания токсокарозом,  эозинофилию, недостаточную  эффективность проводимой терапии,  выявлены IgG-антитела к токсокарам  в титре 1:200-1:400 (контакт с гельминтом, носительство)   у 69 (17,6%), а в титре 1:800 (заболевание) — у 34 (8,7%).
В США серопозитивными по токсокарозу является 12% жителей 2 -10 лет.
В Европе серопозитивными являются 3-6% горожан и 15-35% жителей села. Чаще болеют токсокарозом люди, занимающиеся сельскохозяйственными работами, а также пациенты с психическими заболеваниями и эпилепсией.
Инвазированность значительно выше при низких санитарных условиях и в южных районах. 

У 1009 детей в возрасте от 5 до 12 лет, обследованных с помощью теста ELISA, титр специфических антител класса IgG к токсокарозу  равный или больше 1:100 (указание на прошлый контакт с паразитом) был у  62%. Титр антител к токсокарозу равный и больше 1:800 (текущая инвазия) был у 27%.

Подтвержденный токсокароз часто сочетался с проживанием человека в селе без центрального водоснабжения, привычкой сосать палец, наличием домашнего животного в доме.

Среди  клинических симптомов токсокароза  у  детей регистрировались экзема, судороги, хронический кашель. Часто заболевание протекает с минимальными клиническими симптомами и заканчивается самостоятельно. Но формы с поражением ЦНС могут завершиться нарушением зрения вплоть до слепоты (как правило, страдает один глаз). Формы токсокароза  с поражением легких и печени  без  специфического лечения  протекают длительно.

Клиническая картина токсокароза

Группа риска:

  •  Близкий контакт с домашними животными
  •  Отсутствие предварительного мытья рук перед употреблением пищи
  • Контакт  с почвой игровых площадок, песочниц, парков.

Анамнез:

  • Проживание человека в селе — 60%
  • Содержание домашнего животного (собаки, кошки) — 67%
  • Употребление в пищу земли (геофагия) — 80%
  • Приученности к гигиене, привычка сосать палец

Жалобы при токсокарозе:

  • Снижение работоспособности
  • Сыпь, крапивница, зуд
  • Плохой аппетит
  • Сонливость, нарушение сна
  • Вздутие живота, боли в околопупочной области
  • Малопродуктивный кашель
  • Ослабление зрения, ощущение песка перед глазами

Объективный осмотр при токсокарозе

Число людей с наличием специфических антител к токсокарозу  в крови  значительно выше, чем число пациентов с клинически выраженной болезнью. Поэтому токсокароз в большинстве случаев течёт субклинически. Заболеванию наиболее подвержены дети в возрасте 3-8 лет. Токсокароз органа зрения чаще диагностируется у взрослых. Симптомы вариабельны и зависят от органной локализации инфекции. Наиболее частым и объективным симптомом является хроническая эозинофилия.

 

Поражение лёгких проявляется симптомами кашля, чувством стеснённости дыхания, бронхоспазмом, интерстициальным пневмонитом, иногда наблюдается выпот в плевральную полость.
При поражении печени на первый план выступает гепатомегалия, боли в животе.
Глазной токсокароз диагностируется на основании жалоб на снижение зрения. При офтальмологическом осмотре могут быть выявлены увеит, эндофтальмит, ретинальные гранулёмы, иногда обнаруживаются и живые паразиты.

Поражение мозга при токсокарозе сопровождается неврологической манифестацией вплоть до судорог. В целом, клинические симптомы токсокароза сводятся к снижению аппетита, тошноте, рвоте, повышению температуры, болям в ногах, снижению двигательной активности, кашлю, головным болям, болям в животе, мышечному напряжению  передней брюшной стенки, увеличению размеров печени, шейному лимфадениту, фарингиту, свистящим хрипам, пневмонии.
В случае плеврального выпота появляется ослабление дыхательных шумов.
Патология глазного яблока сводится к симптомам перипапиллярного воспаления, экссудации на сетчатке (чаще по периферии), глиозу по периферии сетчатки, витрео — ретинальным спайкам и отслойке сетчатки за счёт её фиброза.

Дифференциальный диагноз при токсокарозе

Токсоплазмоз, цитомегаловирус, Эпштейна –Барр вирусная инфекция, вирусный гепатит А, пневмония.
Эозинофильные инфильтраты в лёгких могут быть при иных гельминтозах, грибковых инфекциях или аллергических состояниях.
Дальнейшая дифференциальная диагностика строится в зависимости от органной симптоматики.

Лабораторная диагностика токсокароза

Основывается на клинических симптомах и серологических исследованиях.
Эозинофилия — типичное проявление токсокароза, но не специфичное. Эозинофилия отсутствует при поражении глаз (из-за небольшого числа ларв).
Высокоспецифично повышение уровня общего сывороточного IgE и титров антител к токсокаре.

При поражении лёгких на рентгенограммах грудной клетки обнаруживаются специфические многочисленные мелкие тени. Не исключён плевральный выпот (редко). В печени в острый период методами УЗИ и КТ обнаруживают мелкие округлые очажки пониженной плотности. При длительности токсокароза больше 1- 2-х лет плотность очажков становится выше, чем плотность паренхимы печени. В головном мозге гранулёмы токсокар находятся в субкортикальной области или в коре. При Т2- взвешенном изображении плотность их выше, чем плотность ткани мозга.
Другие исследования:
Биопсия для выявления тканевых лавр токсокар используется редко. Тонкоигольная биопсия  оправдана для верификации  неустановленного поражения печени.  В связи с небольшим размером внутрипечночных лавр токсокар не исключены ложно отрицательные результаты обследования.
Можно обнаружить движущуюся лавру при токсокарозе глаз.

Лечение токсокароза

Никакой специальной диеты и ограничения физической активности во время  лечения токсокароза не требуется. Проводится специфическое антигельминтное лечение. При наличие поражений внутренних органов проводится симптоматическое лечение. Лазерокоагуляция показана при отслойке сетчатки (лечение в условиях офтальмологического стационара).
Антигельминтное лечение проводится при наличии следующих симптомов: положительные анализы на токсокароз, эозинофилия, субфебрилитет, длительный сухой кашель.

Профилактика токсокароза

Яйца токсокар широко распространены в почве парков, дворов;  в домах, где находятся собаки и кошки. Элиминация  яиц  токсокар невозможна. Поэтому профилактика строится на личной гигиене. Песочницы необходимо  закрывать в ночное время. Дети должны мыть руки после прогулок в парках, садах, играх в песочнице. Проводят регулярную дегельминтизацию домашних животных. Попытки массовой дегельминтизации собак и кошек оказались мало результативными.

Необходимо разграничивать места для детских игр и площадки для выгула собак, экскременты животных нужно  удалять. Котятам и щенкам проводят антигельминтное лечение 1 раз в 2 недели на протяжении первых 2-х месяцев жизни.

Осложнения токсокароза

Слепота, судороги, снижение зрения, отслойка сетчатки.

Прогноз

Токсокароз обычно завершается самостоятельно. Прогноз при адекватном лечении хороший, за исключением случаев с локализацией ларв в глазу или в головном мозге

Просветительская работа при токсокарозе

Личная гигиена человека, периодическая дегельминтизация домашних животных.
Не приводить домой животных с улицы, если это произошло — немедленная консультация ветеринара и профилактическое лечение.